ATENDIMENTO DE VÍTIMAS EXPOSTAS À RADIAÇÃO IONIZANTE

A radiação ionizante é uma forma de ener­gia existente na natureza e produzida pelo ho­mem, em artefatos cuja seguran­ça, uma vez comprometida, permite seu acúmulo e dispersão em grande quantidade no ambiente. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo, lesões definitivas de seus tecidos podem levá-lo à morte a curto ou mé­dio prazo. São lesões de natureza bioquímica. Os tecidos do organismo mais sujei­tos às alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiação eleva a in­cidência de neoplasia (câncer).

A radiação ionizante tem as seguintes me­didas principais:

Roentgen (R): unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioati­va em estudo.

Rad (radiation absorbeb dose): unidade de medida da dose de radiação absorvida pe­los tecidos (l rad = l00erg de energia, que correlaciona a radiação absorvida em 1g de tecido).

Rem (roentgen equivalent man): uni­dade de medida que correlaciona a radia­ção absorvida com um índice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação.

Gray (Gy) = l00rad

Sievert (Sv) = l00rem


TIPOS DE VÍTIMAS DE RADIAÇÃO IONlZANTE

Vítima Irradiada: recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. Sofre seus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aque­les com quem entra em contato.

Vítima Contaminada: entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do organis­mo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação, irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio organismo e o dos que a cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-lhes material ra­dioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções.

A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector.


TIPOS DE ATENDIMENTO

Vítima Irradiada: prestar o atendimento sem maiores precau­ções de proteção ambiental e pessoal, guar­dando distância segura da fonte de radiação.

Vítima Contaminada: usar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de rou­pas, esparadrapo fechando os punhos e torno­zelos, luvas e sacos plásticos sobre os calça­dos. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo seja possível, cobrir a vítima com plástico. Se pos­sível, cobrir a fonte de radiação com chumbo, tijolos ou terra.
Se a vítima não apresentar risco imediato de morte, aguardar equipamento de proteção especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro), transportar a vítima sumariamente imobilizada e convenientemente protegida para um hospi­tal, onde será feita a descontaminação. Acon­dicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção in­dividual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. Submeter-se à descon­taminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica.


PROGNÓSTICO

Dependente da dose, do tempo de exposição, da superfície corporal irradiada, da idade da vítima, de características biológicas individu­ais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais:
· Dose <> 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticas excelentes (desnudação intestinal entre 3 e 120 dias).
· Doses > 100 Gy: morte em 1 ou 2 dias: insuficiência cardiovascular e neurológica: síndrome cérebro-vascular.


REFERÊNCIAS:

BRAUNWALD, E.; FAUCI, A. S.; KASPER, D. L.; HAUSER, S. L.; LONGO, D. L.; JAMESON, J. L.; Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th. ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc., 2001.

DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina Ambulatorial. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 1996.

OLIVEIRA, B. F. M.; PAROLIN, M. K. F.; TEIXEIRA JR., E. V. Trauma Atendimento Pré-hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2004.

ORLOWSKY, J. P.; SZPILMAN, D. Drowning – Rescue, Resuscitation, and Reanimation. Pediatric Critical Care: A new milennium. Pediatric Clinics of North America. V. 48; N. 3. Philadelfia: W. B. Saunders Company, 2001.

PETROIANU, A. Urgências Clínicas e Cirúrgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

SANTOS, R. R.; CANETTI, M. D.; RIBEIRO JR., C.; ALVAREZ, F. S. Manual de Socorro e Emergência. São Paulo: Atheneu, 2000.

SZPILMAN, D. Near-drowning and drowning classification: a proposal to stratify mortality based on the analysis of 1831 cases. Chest, p.112-113:660-5. USA, 1997.

LESÕES PRODUZIDAS PELA ELETRICIDADE

Acontecem quando o corpo experimenta níveis de corrente elétrica que alteram suas funções eletrofisiológicas ou causam lesão nos tecidos.
Mais comuns no domicílio e o no local de trabalho, em contato com fontes comerciais de energia elétrica: 90% com homens de 20 a 34 anos; 7% das mortes por AT; amputações de extremidades

CONCEITOS BÁSICOS

A eletricidade é uma forma de energia que pode fluir entre dois pontos (cor­rente elétrica), desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico, ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica do que o outro. A corrente elé­trica flui com maior facilidade através de mate­riais específicos (condutores) se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não condutor (isolante), o fluxo da eletricidade não se processa. Se entre os dois pontos consi­derados não existir um condutor adequado, a corrente elétrica ainda assim poderá fluir, des­de que a diferença de energia seja muito grande (o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar, considerado isolante, quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra).

São condutores a água, principalmente com eletrólitos diluídos, a maioria dos me­tais e os seres vivos. Nestes, a condutividade elétrica varia de tecido para tecido, sendo tão maior quanto maior seu teor de água (maior no sangue, nos músculos e nos nervos do que nos ossos e na pele – a pele úmida é boa condutora).

São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos, a borracha.

A terra, eletricamente nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica, funciona como receptor de eletricidade. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Como exemplo, as recentes e graves lesões em operações de manutenção da rede elétrica viva e ao contrário, o pássaro pousado nos cabos eletrificados suspensos da rede elétrica, sem sofrer qualquer descarga elé­trica.

A terra molhada funciona como um con­dutor. Assim, quando várias pessoas estão tra­balhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a cor­rente elétrica às demais.

Eletroplessão/eletrocussão: morte ocorrida em conseqüên­cia de descarga elétrica.

Alta tensão (volta­gens acima de 220 V) e baixa tensão (igual ou abaixo de 220 V). Há correntes elétricas que sempre fluem num mesmo sen­tido (corrente contínua) e correntes que alternam seu sentido (cor­rente alternada).

Não existe fonte de eletricidade absoluta­mente inócua. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um aci­dente fatal numa pessoa cuja resistência à ele­tricidade esteja diminuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado.

BAIXA VOLTAGEM (<1000 V) grande risco de ELETROCUSSÃO por PC (contato prolongado - espasmo muscular) fluxo de eletrólitos transmite a corrente pelo corpo, gera calor e produtos químicos tóxicos

ALTA VOLTAGEM (>1000 V) lesões teciduais extensas; 3 - 4 % das internações por queimaduras
o arco elétrico atrai o corpo ao campo energético; altíssima temperatura (queimaduras ou ignição tecidual)


EFEITOS DA CORRENTE ELÉTRICA SOBRE O ORGANISMO

Dependentes de vários fatores:

Condutividade dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está su­jeita a um acidente mais grave e até fa­tal, mesmo com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo diminui, o que permite uma corrente mais intensa cir­cular por ela.

Intensidade da corrente: diretamente pro­porcional à voltagem ou à tensão (quan­to maior a tensão, maior a corrente que circula no circuito) e inversamente pro­porcional à resistência oferecida pelo cir­cuito (quanto maior a resistência, menor a corrente).

Circuito percorrido no corpo. Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mes­ma mão, a lesão é limitada aos dedos envolvidos, embora possa chegar à am­putação. No circuito entre a mão esquer­da e os pés, a passagem da mesma cor­rente pelo coração pode determinar fibrilação ventricular.

Duração da corrente: quanto maior a du­ração, maior o efeito, ou seja, maior a lesão.

Natureza da corrente: a corrente alter­nada é mais danosa do que a contí­nua de mesma intensidade, porque pro­duz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar do circuito e provocam sudorese, diminuindo a re­sistência da pele, aumentando o fluxo da corrente pelo corpo.

Lesões teciduais:
· DC- 10 Khz: destruição da membrana celular
· radiofreqüência (10Khz - 10 Mhz): coagulação de proteinas
· >10Mhz: a energia pode se transmitir sem gerar fluxo elétrico pelo organismo
· Microondas (10Mhz -10 Ghz: aquecimento dielétrico da água
· Energia luminosa e ionizante (>10.000.000.000.000.000 hz): BIOQUÍMICAS


Efeitos da corrente elétrica sobre o or­ganismo:
· Queimaduras
· Fibrilação ventricular (baixa tensão)
· Parada cardiorespiratótia (alta tensão)
· Fraturas

Queimaduras

Por arco voltaico: podem ser observa­das na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente esta­belece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de até 10 000° Celsius). Ocor­re carbonização da pele e dos tecidos subjacentes.
Por chama: o aquecimento produzido pelo arco voltaico incendeia as roupas da vítima.
Por carbonização direta: a corrente elétrica promove o aquecimento dos tecidos da vítima, provocando coagulação e necrose. Observa-se áreas de queima­dura nos pontos de entrada e saída da cor­rente elétrica, que podem ser pouco im­pressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se teci­dos necrosados, especialmente músculos e vasos sangüíneos. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas antes irrigadas pelos vasos então necrosados (necro­ses à distância do trajeto).

Fibrilação Ventricular
Por lesão cardíaca direta.

Parada Cardiorespiratória
Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.

Fraturas
Produzidas por espasmos musculares se­veros, quedas e colisões da vítima arremessa­da contra anteparos rígidos.


ATENDIMENTO

· Garantir a própria segurança e dos de­mais presentes na cena: não tocar a vítima antes de certificar de que o circuito elétrico esteja interrompido. Des­ligar a chave geral nos ambientes domi­ciliares e industriais. Chamar a compa­nhia de energia elétrica nos acidentes em via pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado, orientá-las para que lá permaneçam até a chegada dos técni­cos da companhia de energia elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamen­to ou explosão, orientá-las para saltar do veículo sem estabelecer contato si­multâneo com a terra.

· Abordagem primária: garantir via aé­rea com controle cervical (pode haver fratura de coluna). Iniciar e man­ter SBV (na ausência de pul­so arterial). SBV pode se prolongar – há registros de recuperação tardia, justificando a manutenção de SBV por pelo menos quatro horas.

· Abordagem secundária: curativos es­téreis nas queimaduras, imobilização dos membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.

· Remoção para o hospital.

QUEIMADURAS

QUEIMADURAS

As queimaduras são lesões freqüentes, que envolvem principalmente a pele, produzem grande sofrimento e tratamento prolongado por meses ou anos. Seqüelas físicas e psicológicas são comuns.


QUEIMADOS INTERNADOS PELO SUS EM SANTA CATARINA
PERÍODO
INTERNAÇÕES
CUSTO em R$
ÓBITOS
2003
887
752 000
41
2004 *
1025
884 000
42
Até 09/2005
818
820 000
13 (?)

* população estimada: 5,75 milhões de catarinenses. Ou seja, 18 internações por 100 000 habitantes em 2004, por queimaduras, sem contar outros queimados ambulatoriais ou classificados em outras categorias do CID-10.

Percentual de internações do SUS por queimaduras, entre as demais internações hospitalares em SC classificadas no cap. XIX: Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas (S00-T98), do CID-10:
2003: 887/24331 = 3,6 %.
2004: 1025/26595 = 3,8%
até 09/2005: 887/21636 = 4%
Total de internações do SUS em 2003: 378 237, em 2004: 373 351 e até 09/2005: 283 436.

PELE
Considerada o maior órgão do corpo humano, com várias funções, é composta por duas camadas: epi­derme e derme. Reveste toda a su­perfície externa do organismo, sendo que os orifícios corporais – boca, narinas, ânus, uretra e vagina – são revestidos por membranas muco­sas, semelhantes à pele, que também revestem internamen­te as vias aéreas e o tubo digestivo, e produzem secreção aquosa, o muco.
CAMADAS DA PELE

Epiderme: camada mais externa, com várias camadas de células, não possui vasos sangüíneos. Mais espessa em áre­as sujeitas à pressão ou ao atrito (reg. plan­tar e palmar). Impermeável à água, barreira proteto­ra contra o meio ambiente, é constantemente renovada pela descamação das células mais superficiais.

Derme: abaixo da epiderme, contém vasos sangüíneos, folículos pilosos, glândulas sudo­ríparas, glândulas sebáceas e terminações ner­vosas especializadas.

O tecido subcutâneo é o tecido logo abaixo da derme. É uma combinação fibrosa, elástica e gordurosa. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo e de indivíduo para indiví­duo.

PRINCIPAIS FUNÇÕES DA PELE

Proteção ambiental: agentes físicos (calor, frio, radiações), quí­micos (água e várias outras substâncias) e biológicos (microrganismos).

Regulação da temperatura corporal: realizada através da vasodilatação ou va­soconstrição dos vasos da derme e da sudore­se.

Função sensitiva - tátil: as terminações nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao sistema nervo­so central a temperatura ambiente, tato e dor.


CAUSAS E CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS

De acordo com a causa, profundidade, exten­são/localização e gravidade.


CAUSAS:

Térmicas: as mais comuns, causadas pelo contato com gases, líquidos ou sólidos quentes.

Químicas: causadas por ácidos ou alcalinos, po­dem ser graves; necessitam aten­dimento pré-hospitalar adequado, pois o manejo inade­quado pode agravar as lesões.

Elétricas: muitas vezes graves, quando as lesões internas, muitas vezes pouco aparentes, geradas pelo trajeto da cor­rente elétrica através dos tecidos do organismo, são ex­tensas, enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica na superfície cutâ­nea são pequenas. O que pode subestimar a avaliação da lesão.

Radiantes: raios ultraviole­tas (UV – queimaduras solares, geralmente superficiais de pouca gravidade); raios X; ou por radiações ioni­zantes, raras, porém relacionadas a seqüelas de longo prazo e a alto risco de contaminação ambiental e dos envolvidos nestas situações.


PROFUNDIDADE

De acordo com os tecidos atingidos e suas camadas. Esta classifi­cação orienta o atendimento pré-hospitalar e o atendimento médico definitivo. É uma estimativa muito útil, principalmente se associada às regiões atingidas, permitindo cálculos relacionados ao tratamento e prognóstico. Evidentemente, a real profundidade e extensão da lesão estará relacionada à sua evolução.

Primeiro grau (Superficiais): atingem apenas a epiderme; mas eritema, calor, ocasionalmente edema; dor leve ou a moderada (ex.: queimaduras solares), representam reação dérmica.

Segundo grau: atingem a epiderme e a derme, com dor severa; eritema e flictenas. Há desestruturação tecidual da derme.

Terceiro grau: atingem pele, tecido subcutâneo e outros tecidos subjacentes. Lesões se­cas, de cor esbranquiçada, como couro, ou então enegrecidas pela carbonização dos tecidos. Indolores (destruição das terminações nervosas); porém áreas adjacentes da pele apresentam lesões menos intensas e, portanto, dolorosas.


EXTENSÃO – LOCALIZAÇÃO

Normalmente calculada como porcenta­gem da área da superfície corporal, é importante na determinação da gravidade, do tratamento e do prognóstico, utilizando-se geralmente a "regra dos nove". No adulto cada membro superior corresponde a 9% da área da superfície corporal; as partes ventral e dorsal do tronco correspondem cada uma a 18 %; cada membro inferior 18%; a cabeça 9% e a área genital l %. As crianças abaixo dos três anos de idade têm a cabeça proporcional­mente maior que os adultos, assim, correspondendo a 18 % da área da superfície corporal e inversamente, cada membro inferior, 13,5%. Para avaliação da extensão de queimaduras menores pode-se utilizar como medida a palma da mão da vítima que corres­ponde a aproximadamente 1% da área da su­perfície corporal.

PARTE DO CORPO
ADULTOS
CRIANÇAS < 3 anos
Cabeça
9%
18%
Braço
18%
18%
Tronco (frente)
18%
18%
Tronco (costas)
18%
18%
Genitália
1%
1%
Pernas
36%
27%
TOTAL
100%
100%


QUEIMADURAS GRAVES

Segundo grau > 25% da superfície corporal.
Terceiro grau >10% da superfície corporal.
Terceiro grau envolvendo face, mãos, pés ou genitais.
Queimaduras associadas a fraturas ou outras lesões de partes moles.
Queimaduras das vias aéreas ou lesão respiratória por inalação.
Queimaduras elétricas.
Vítimas idosas ou com doenças graves preexistentes.

OBS.: Considera-se grande queimado mais de 20% de área atingida com 2º ou 3º graus (10% na criança) ou queimadura de face, queimadura química ou elétrica. Considerar o envolvimento do períneo ou pescoço é polêmico.


QUEIMADURAS MODERADAS
Primeiro grau, de 50% a 75% da superfície corporal.
Segundo grau, de 15% a 25% da superfície corporal.
Terceiro grau, de 2 a 10% da superfície corporal.

QUEIMADURAS LEVES
Segundo grau, <15% da superfície corporal.
Terceiro grau, <2% da superfície corporal.


ATENDIMENTO AO QUEIMADO

O atendimento inicial segue praticamente a mesma seqüên­cia do atendimento de vítima com outras formas de trauma. Considerar o gran­de queimado como politraumatizado; freqüentemente há outras lesões as­sociadas. Existem particularidades no atendi­mento que serão abordadas a seguir.

1. SEGURANÇA DA EQUIPE
A primeira preocupação da equipe deve ser com a própria segurança, em qualquer situação, reforçada em ambientes hostis (chamas, gases tóxicos, substâncias corrosivas, fumaça, risco de explosões e desabamentos).


2. INTERRUPÇÃO DO PROCESSO LESIVO

Extinção das chamas sobre a vítima ou suas roupas.
Remoção da vítima para ambiente seguro.
Remoção das vestes não aderidas ao corpo da vítima.
Resfriamento da lesão – SE CALOR – de fragmentos de roupas, ou de substâncias (asfalto, plásticos) aderidas ao corpo da vítima. Interrupção da propagação física secundária, tecidual, do mecanismo agressor (geralmente o calor).

Vide Queimaduras químicas mais adiante no texto.


3. SBV

A. Vias Aéreas

O comprometimento das vias aé­reas sempre é grave, e facilmente leva à obstrução das vias aéreas superiores. A extensão e a gravidade da queimadura das vias aéreas podem ser subes­timadas na avaliação inicial porque a obstru­ção se desenvolve gradualmente com o edema dos tecidos lesa­dos. Estas vítimas podem necessitar de intu­bação endotraqueal antes que uma obstrução severa a impeça, portanto é muito importante a iden­tificação de queimadura das vias aéreas. Sinais de alerta são:

· Queimaduras faciais.
· Queimaduras das sobrancelhas e vibris­sas nasais.
· Depósito de fuligem na orofaringe.
· Faringe avermelhada e edemaciada.
· Escarro com resíduos carbonáceos.
· História de confinamento em ambiente incendiário ou explosão.


B. Respiração

Além da queimadura das vias aéreas, ou­tras lesões por inalação potencialmente gra­ves são as causadas por inalação de fumaça e a intoxicação por monóxido de carbono. Sus­peite sempre que isto possa ter ocorrido se há história de confinamento em ambientes incen­diários, explosão ou se a vítima apresenta al­teração do nível de consciência.

Inalação de Fumaça e Subprodutos da Combustão
Partículas inaladas com a fumaça e certos subprodutos resultantes da combustão incom­pleta de combustíveis atingem as vias aéreas inferiores e o pulmão, podendo causar lesão química dos brônquios e alvéolos pulmona­res. Os sintomas destas lesões muitas vezes só aparecem algumas horas após a inalação ao se desenvolver a inflamação dos brônquios ou do pulmão. As lesões por inalação são responsá­veis por uma significativa parcela das mortes por queimaduras. O tratamento no ambiente pré-hospitalar consiste em afastar a vítima da fumaça e administrar oxigênio.

Intoxicação por Monóxido de Carbono
O monóxido de carbono é um gás incolor, inodoro e sem gosto. Ele não causa lesão dire­ta às vias aéreas ou ao pulmão, mas possui uma afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior do que a do oxigênio. Quanto maior a quantidade de monóxido de carbono inalada, menor a quantidade de hemoglobina ligada ao oxigênio (oxiemoglobina). A diminuição da oxiemoglobina leva à hipóxia tecidual que, se severa, pode levar à morte (náuseas e cefaléia intensa, confusão mental, inconsciência, óbito). A pele pode se apresentar com um tom vermelho cereja. A oximetria de pulso pode levar a conclusões falsas, ao medir hemoglobina satu­rada, seja com oxigênio ou mo­nóxido de carbono, conseqüentemente o re­sultado obtido deve ser encarado com reser­vas. Assim, o indivíduo pode estar com uma intoxicação severa por monóxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturação pode marcar 100% por causa da grande quantidade de carboxiemoglobina.
O tratamento consiste na administração de oxigênio na maior concentração possível, de preferência a 100% nas vítimas inconscien­tes, o que deve ser obtido preferencialmente com a intubação endotraqueal.


C. Circulação

O grande queimado perde líquidos através das áreas queimadas e no edema, progredindo para choque hipovolêmico. O cho­que precoce, logo após a queimadura, nor­malmente acontece por outras lesões associ­adas com hemorragia.
Retirar anéis, pulseiras, relógios ou quaisquer outros objetos da área queimada, prevenindo a isquemia secundária ao edema da região.


Avaliação Neurológica
Alterações multifatoriais (hipóxia, monóxido de carbono, lesões associadas) da consciência.


Exposição ambiental
Os agentes causais devem ser neutralizados. Os grandes queima­dos são especialmente suscetíveis à hipoter­mia e esta deve evi­tada (cobrir a vítima).



CUIDADOS COM A ÁREA QUEIMADA

CURATIVOS realizados após a abordagem inicial da vítima.

Diminuir a dor.
Diminuir a contaminação.
Evitar a perda de calor.

Freqüentemente a dor causada pelas quei­maduras é severa. Uma medida simples para o combate à dor é um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena exten­são podem ser utilizados curativos úmidos com soro fisiológico ou água limpa, frios (não devem cobrir mais do que 10% da superfície corporal; risco de hipotermia). As queimaduras de ter­ceiro grau não devem ser cobertas com curati­vos úmidos porque são indolores. Nas lesões de grande extensão é preferível envolver ou cobrir a vítima com lençóis limpos secos. Não se remove roupas firmemente aderidas nem se rompe flictenas. Os curativos devem ser es­pessos e firmes, mas não apertados.


QUEIMADURAS QUÍMICAS

Por con­tato da pele com substâncias cáusticas. As queimaduras por álcalis são mais graves (as substâncias alcalinas penetram mais profundamente nos tecidos) do que as causadas por ácidos.

O tratamento inicial é irrigar imediata e abundantemente a área atingida, com água corrente ou muito soro fisiológico, para a diluição e retirada do agente cáustico, que continua a rea­gir enquanto em contato com os tecidos. Não se usa substâncias neutralizantes. A utilização de compressas úmidas pode agravar a lesão (a água em pequena quantidade reage com a substância cáustica, pro­duz calor e pode aumentar a severidade da lesão, além de redistribuir o agente). Deve-se retirar as roupas e sapatos da vítima enquanto se procede à irrigação (evitar acúmulo de líquidos ainda em concentração cáustica suficien­te para produzir queimaduras). Evitar que o líquido da irri­gação escorra por áreas não queimadas. O so­corrista tem que se proteger durante o procedimento.

Substâncias cáusticas em pó ou cristais (soda cáustica) devem ser retiradas por escavação. Somente irrigar as queimaduras produzidas por pós se as lesões estiverem úmidas.


LESÕES PRODUZIDAS PELO FRIO

LESÕES LOCALIZADAS
Temperaturas próximas ou abaixo do pon­to de congelamento da água podem produzir isquemia tecidual e congelamento e, assim, lesões teci­duais. As áreas mais comumente afetadas são dedos, mãos, pés, face e orelhas. A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria, com dor ou amortecimento lo­cal; as lesões mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e amortecimento desaparecem porque as terminações nervosas são lesadas.
As lesões superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocan­do-se a região atingida em contato com a superfície corporal aquecida. As lesões profun­das só devem ser reaquecidas em ambiente hos­pitalar. Estas lesões são raras em nosso meio.

HIPOTERMIA
Resfriamento generaliza­do do organismo por exposição prolongada a temperaturas baixas mas, ainda assim, acima do ponto de congelamento.
A transferência de calor corporal é 25 vezes mais rápida em meio lí­quido do que no ar. A severidade da hi­potermia é proporcional ao tempo de exposi­ção ao frio. Ocorre mais facilmente com crianças (principalmente recém-nascidos), idosos, alcoolizados, desagasalhados, desnutridos, queimados, e com altera­ções da consciência .

A hipotermia é sempre uma possibilida­de para qualquer vítima, mesmo que as condições ambientais não sejam propícias. Os sinais e sinto­mas são progressivos. Lembrar que os termômetros comuns de mer­cúrio só marcam a temperatura mínima de 35°C graus.

35 A 32 °C: tremores (calafrios), inicialmente discretos e depois violentos (músculos fibrilam ou abalam para produzir calor). A vítima se queixa de frio e tenta combatê-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e motoras lentas, falta de coordenação motora e confusão mental quando a temperatura se aproxima dos 32 graus. A pele pálida e fria.

32 a 28°C: cessam os tremores e diminui o nível de consciência (a vítima deixa de "lutar" contra o frio); hipotensão arterial; bradisfigmia ou pulso irregulat, de palpação difícil (palpar pulsos centrais); bradipnéia; pupilas midriáticas e fixas.

28 a 25°C: depressão intensa dos sinais vitais; ausência de PA ou pulso; bradipnéia ou apnéia; inconsciência ou coma; risco de FV; vítima "aparentemente morta".

25°C: geralmente sobrevém a morte

TRATAMENTO

Segue-se o A, B, C, D e E do trauma. Prevenir perdas adicionais de calor, manusear cui­dadosamente a vítima e transportá-la sem de­mora a um hospital.

Manusear a vítima delicadamente (risco de fibrilação ventricular).
Colocar a vítima em ambiente aquecido.
Retirar roupas molhadas e agasalhar o paciente com roupas secas ou cobertores.
Posicionar a vítima em posição de cho­que se estiver hipotensa.
Não dar bebidas alcoólicas à vítima.
Em caso de parada cardiorrespiratória manter SBV por tempo prolongado (a vítima em hipotermia suporta tempos mai­ores de hipóxia e só deve ser declarada morta após rea­quecimento, principalmente criança). Vide afogamento.

AFOGAMENTO

Tragédia inesperada quando alguém previamente sadio morre ou está exposto a hipóxia cerebral e sofre lesão cerebral permanente. Entretanto, braços se debatendo, gritos desesperados por socorro, uma pessoa que não consegue nadar, em agonia para se manter na superfície da água e atingir local seguro, não é o comum nos acidentes aquáticos. Tampouco o afogamento compreende somente simples circunstâncias, sendo normalmente decorrência ou associação de outros eventos, como trauma craniano ou espinhal, inconsciëncia induzida por hipóxia, ou doença cardiovascular pré-existente, morte súbita, IAM, etc.

DEFINIÇÕES:

Afogamento: Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão.
Quase-afogamento: quando a vítima sobrevive, mes­mo que temporariamente, com ou sem seqüelas (prin­cipalmente neurológicas), à submersão em meio líqui­do.
OU
Afogamento primário: o mais comum, sem nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente.

Afogamento secundário: causado por incidente ou patologia prévia. Ocorre em 13% dos casos:
· Drogas: 36%, normalmente álcool
· Convulsões: 18%
· Traumas: 16%
· Doenças cárdio-pulmonares (14%)
· Mergulho livre ou autônomo (4%)
· Outros (homicídios, suicídio, lipotímias, cãimbras, etc. – 11%)


EPIDEMIOLOGIA

Estatísti­cas mundiais calculam cerca de 150.000 a 500.000 mortes/ano. Um em cada 10 acidentes de submersão resulta em morte. Esta­tísticas brasileiras de 1990 revelaram 7.111 casos. Em Santa Catarina, 275 óbitos em 2003, 216 em 2004 e 110 registrados até setembro de 2005.

Com relação à idade, 65% das vítimas têm menos de 30 anos, distribuídos em dois picos de incidên­cia: 1 a 2 anos de idade, predominando os acidentes domés­ticos em piscinas ou banheiras; e na adolescência, entre 15 e 19 anos, relacionado ao uso de álcool em ambientes não-domésticos (piscina, mar, cachoeira, rio, etc.). Cerca de 75% dos afogamentos em piscinas domés­ticas são com crianças menores de 5 anos, que, nesse gru­po, podem ter sido vítimas da síndrome da criança espancada (afogamento criminoso). Aproximadamente 35% das vítimas afogadas sabem nadar. O sexo masculi­no predomina. As estatísticas podem variar regionalmente. Outros fato­res de risco são: imprudência, habilidade limitada de nadar, superesti­mação das habilidades na água, hipoglicemia, síndrome descompressiva do mergulho, hiperventilação antes de mergulhar, treinamento de natação anaeróbio, acidentes com embarcações. O que ocorre na maioria das vezes é uma mistura de vários fatores.

Deve-se fi­car atento para as lesões que, porventura, possam ter ini­ciado ou se associado ao acidente: cardiopatias, hipoglicemia, intoxicação exógena, convulsões, síndrome descompressiva do mergulho, trauma cranioencefálico (TCE), trauma raquimedular (TRM), etc.


FISIOPATOLOGIA

O ponto em comum de todo afogamento é a hipoxe­mia, e a sua duração o fator determinante na sobre­vida e na recuperação neurológica da vítima. Aproximadamente 90% das vítimas de afogamento aspiram líquido nos pulmões. 85% aspiram menos de 22 ml/kg, o que clinicamente não altera significativamente o volume ou as concentrações eletrolíticas do sangue, o que somente se encontra em 15% dos acidentes fatais. Naqueles que não aspiram, a hipoxemia acontece por interrupção da respiração, ou laringoespasmo ou apnéia,

Seja por água doce ou salgada, o resultado do afogamento é a alteração funcional respiratória da relação ventilação/perfusão (alvéolos colabados ou repletos de líquidos que não permitem as trocas gasosas com os capilares que os circundam), reduzindo sobremaneira a oxigenação do sangue. O edema pulmonar pode ocorrer por desvios dos fluidos plasmáticos, alterações da permeabilidade capilar, hipóxia cerebral – edema pulmonar neurogênico, e geralmente causa hipovolemia, normalmente observada nos pacientes que chegam ao hospital.

O quadro pulmonar pode ser agravado por contaminantes – bactérias e/ou partículas (estas ocluem bronquíolos menores e respiratórios; e as bactérias podem causar infeccção pulmonar severa).

Hipercarbia, se houver, estará associada à apnéia ou hipoventilação, portanto, é menos importante que a hipóxia.

Também a acidose metabólica é comum, associada à hipóxia, e ambas comprometem o coração (arritmias) e a função renal, esta agravada pela hipovolemia (hipoperfusão renal) e mais raramente pela hemólise, com depósitos glomerulares de hemoglobina.

Reflexo de mergulho dos mamíferos: reflexo presente em alguns mamíferos que, submetidos a temperaturas baixas durante mergulhos, desenvolvem apnéia, bradicar­dia, vasoconstrição periférica, priorizando a distribuição do oxigênio para o coração e cérebro. Possível em seres humanos, principalmente crianças.


Submersão Prolongada

O limite superior para recuperação sem seqüelas, após hipóxia, é de cerca de 5 minutos, e um período de mais de 12 minutos quase sempre leva à morte ou a complica­ções neurológicas. As crianças, em razão de sua área cor­poral menor, têm resfriamento mais rápido. Ocorren­do a hipotermia, as chances de sobre­vivência são maiores. Outra maneira de tentar explicar a sobrevida após submersão em água fria seria a presença do reflexo de mergulho dos mamíferos. É importante res­saltar que a hipotermia somente oferece proteção duran­te o episódio de submersão.

Encefalopatia Anóxica

O grau da hipoxemia e isquemia cerebral inicial resulta em dano neuronal citotóxico que, se não tratado adequadamen­te e em tempo hábil, leva a morte celular. É chamado de encefalopatia anóxica, sendo considerada a lesão primária do sistema nervoso central do afogado. Após cerca de 2 a 3 minutos de apnéia e hipóxia, há uma per­da da consciência, com danos irreversíveis em cerca de 4 a 10 minutos. É pouco provável que o cérebro sobre­viva, em normotermia, a mais de 8 minutos de anóxia, apesar de outros órgãos poderem sobreviver até 45 mi­nutos.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

· Agitação, confusão mental, estupor, coma.
· Dispnéia, tosse, espuma nas vias aéreas, taquipnéia, hipopnéia, apnéia.
· Taquicardia, bradicardia, arritmia, ausência de pulso.
· Palidez, frio; pele fria; cianose.
· Vômitos.
· Outras, relativas a doenças prévias, ou a traumas associados.


CLASSIFICAÇÕES E FATORES DE PROGNÓSTICO

Há descrição de vários relatos de casos, principalmen­te em crianças, de sobrevida sem seqüelas, após tempo prolongado de submersão, em água fria (menor que 10°C; maioria em água doce), depois da instituição de medidas agressivas de ressuscitação. Vários autores são unânimes em ressaltar que as classifi­cações não são infalíveis e não devem determinar restrições aos esforços dos envolvidos na recuperação do paciente.
Algumas séries relatam até 20% de sobrevida em indi­víduos que, aparentemente, estavam "sem vida" à admis­são. Cerca de 40% a 50% das crianças admitidas em coma e em 21 % das que apresentam soma 3 na escala de coma de Glasgow, sobreviveram sem seqüelas após acidente de afogamento. Assim como casos de pacientes em acidose extrema e com todos os fatores prognósticos desfavoráveis que sobreviveram. O maior tempo de submersão em água fria descrito é de 66 minutos, em água de 5°C, de uma criança recuperada, de 2,5 anos e que foi submetida a reaqueci­mento com circulação extracorpórea no hospital. Também há relatos bem sucedidos após 2 hs de SBV.

Fatores desfavoráveis: submersão prolongada, ausên­cia ou demora em iniciar SBV, acidose metabólica severa (ph <7,1), assistolia ao chegar no hospital, pupilas midriáticas e não-reativas, arreflexia, escala de coma de Glasgow < 5, instabilidade da temperatura corporal, necessida­de de manobras de ressuscitação por mais de 20 minutos, coma maior que 200 minutos, submersão em água quen­te.

Fatores favoráveis: respiração espon­tânea (não considerar “gasp”); primeiro “gasp” nos 30 mi­nutos iniciais de SBV; água fria <15°C; suportes básico e avan­çado de vida precoces; submersão menor que 3 minutos; lesões associadas leves; estabilidade hemodinâmica (pre­sença de pulso e pressão arterial, a despeito do estado neurológico) na sala de emergência; e paciente acordado.



PROGNÓSTICO
ESTADO NEUROLÓGICO
% SOBREVIDA
% SEQÜELA NEUROLÓGICA
Acordado
100
0
Torporoso
90
0
Coma
66
52



CLASSIFICAÇÃO DA HIPOTERMIA
GRAU
T. CORPORAL
MANIFESTAÇÕES
LEVE
33 a 35°C
Taquicardia, hiperventilação, vasoconstrição, tremores, aumento dos reflexos, alterações mentais
MODERADA
28 a 32°C
Bradicardia, arritmias, redução da freqüência respiratória, dos reflexos; ausência de tremores, estupor (imobilidade, paralisia)
GRAVE
<28ºC
Hipoventilação, ausência de reflexos, estupor, coma

OBS.: Hipotermia favorece arritmia cardíaca.


CLASSIFICAÇÃO DO AFOGAMENTO (Szpilman):

GRAU 1:
· Sem tosse ou espuma na boca ou nariz: mortalidade nula, liberação no local sem necessidade de atendimento médico.
· Com tosse, sem espuma na boca ou nariz: mortalidade nula; repouso, aquecimento, tranquilização; normalmente não necessita O2 ou atendimento médico

GRAU 2 – pouca espuma na boca ou nariz: mortalidade 0,6%; O2 a 5 l/min com catéter nasal, repouso aquecimento, tranquilização, posição em DLD e observação hospitalar por 6 a 48 hs.

GRAU 3 – grande quantidade de espuma na boca e nariz; com pulso radial: mortalidade 5,2 %; O2 sob máscara a 15 l/min; DLD com cabeça mais elevada que o tronco; remoção para SAV – hospital.

GRAU 4 – grande quantidade de espuma na boca/nariz e sem pulso radial: mortalidade em torno de 20%; O2 sob máscara a 15 l/min; vigilância respiratória (pode ocorrer apnéia); DLD; SAV.

GRAU 5 – em apnéia isolada: mortalidade 44%; SBV, ventilar, se possível máscara/balão/O2 e condutas do grau 4, com remoção urgente.

GRAU 6 – em PCR: mortalidade 93%; SBV, desfibrilar se possível.


RESGATE AQUÁTICO; SALVAMENTO

Lembrar sempre:
· A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial. O socorrista nunca pode virar uma segunda vítima.
· Não tentar a ressuscitação dentro d' água, atrasando a retirada da vítima.
· Quando possível, as vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em posição horizontal.
· Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas; proceder à imobilização ade­quada para a sua retirada, sempre que pos­sível.

Condições do paciente: alerta, na superfície, submerso, lesões aparentes.
Condições da água: visibilidade, temperatura, profun­didade, substâncias tóxicas, risco de choque elétrico, água em movimento (obstáculos, quedas e buracos; força da água: profundidade X largura X velocidade: não entrar) .
Recursos disponíveis: número de pessoas, treinamento, habilidades, especialista em salvamento aquático. Cri­térios para ser socorrista: ser bom nadador, ter trei­namento em resgate aquático, vestir dispositivo de flu­tuação, estar acompanhado de outras pessoas.

Tomar quatro tipos de providências nos episódios de submersão:

1. Jogar algum objeto para a vítima se apoi­ar: bóia, colete salva-vidas, tábuas, cadeiras, portas, mesas, trouxa de roupas, bola de fute­bol, prancha de surfe, pneu ou estepe, mesmo com aro, pode suportar até três pessoas.
2. Rebocar: providenciar cabo para rebocá-la no objeto flutuante. O cabo deve dispor de laço para que a vítima se "vis­ta", pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se ao cabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário barco. Em rios, cuja força da correnteza carregue a vítima, aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-la com um cabo estendido sobre o rio, de prefe­rência amarrado a um flutuante.
3. Remar: use um barco a motor ou a remo, certificando-se de sua segurança. Para abor­dar a vítima com o barco, você deve ultrapassá­-la por alguns metros, girar o barco 180 graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-la sem provocar impacto que resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito pela popa, por ser o local mais rebai­xado da embarcação, tomando o cuidado de desligar o motor.
4. Nadar: somente quando não forem possíveis os passos anteriores. É preciso ser bom nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Lembre-se da segu­rança em primeiro lugar. Se não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.


ATENDIMENTO

A prioridade no atendimento deve concen­trar-se na imediata recuperação da hipóxia. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante para a boa recuperação da ví­tima.

VÍTIMA NA ÁGUA
· Retirar vítima da água, na horizontal; proteção da coluna cervical.
· Manobras de reanimação não devem atrasar a retirada da vítima da água.
· Tábua imobiliza e serve de suporte reanimação.
· Respiração boca a boca, em águas rasas, por pessoal treinado.
· Águas profundas: a ventilação pode ser iniciada por duas pessoas treinadas ou por uma com dispositivo de flutuação.

VÍTIMA FORA DA ÁGUA
Realize a abordagem primária, garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. Se possível, forneça oxigênio (02 a 100%). Não tente extrair água dos pulmões; só realizar a manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo a via aérea (neste caso, a respiração boca-a-boca não expande os pulmões). A manobra de Heimlich, além de não retirar água dos pulmões, pode provocar vômi­to e broncoaspiração, agravando a hipóxia.

Se a vítima estiver em parada cardio-respiratória, inicie de imediato manobras de SBV, mantendo-as até que ela se recupere ou rece­ba apoio médico, ou até chegar ao hospital mais próximo. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida, porque a hipotermia pode proteger as células cerebrais contra a hipóxia. Assim, as manobras de RCP só de­vem parar quando a vítima estiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco.
As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio-respiratória devem ser trans­portadas em decúbito lateral direito, melhora a respiração, reduz ris­cos de broncoaspiração de vômito.

AÇÃO PARA TODAS AS VÍTIMAS:
· Remover roupas molhadas
· Proteção contra a perda de calor para o ambiente (ar, vento)
· Aquecer a vítima
· Posição horizontal, DLD
· Evitar movimentos bruscos e atividades em excesso
· Monitorizar respiração, ritmo cardíaco – pulso; e temperatura corpórea


Suporte Básico e Avançado Pré- Hospitalar

Como a hipóxia é a principal responsável pelas alte­rações fisiopatológicas do afogamento, nossa atenção inicial deve estar voltada para a sua rápida correção, prevenindo o dano irreversível às células e órgãos. Geral­mente, a menos que haja pessoas especializadas, o tra­tamento começa logo que a vítima é resgatada da água. A seqüência de atendimento em nada difere daquela de qualquer doente politraumatizado: prioridade no ABC.
Algumas particularidades com relação ao afogamento devem ser observadas:
· Pacientes com Grau 1 e sem outras lesões associadas podem ser liberados no próprio local, necessitando ape­nas de conforto e aquecimento.
· Pacientes com grau superior ou igual a 2 devem ser transportados ao hospital para avaliação, observação e tratamento intensivo, com oxigênio.
· Início dos suportes básico e avançado deve ser o mais precoce possível.
· Usar desfibrilador se disponível (FV pode ocorrer e tem melhor prognóstico).
· Em acidentes de mergulho, jet-ski, colisões, quedas, cachoeiras, etc. ou quando houver suspeita de lesão da coluna, deve-se ins­tituir as medidas de proteção da coluna cervical.
· A manobra de Heimlich não é recomendada, pois se per­de-se tempo no início da ventilação e corre-se o risco de regurgitação e aspiração pulmonar. 86% das vítimas têm vômitos. A única indicação da manobra de Heimlich é quando há suspeita de corpo estranho impedindo a ventilação adequada, o que não é o mais freqüente.
· As manobras de SBV sempre devem ser realizadas nos casos de afogamento quando o tempo de submersão for inferior ou igual a 1 hora ou não determinado, e na ausência de sinais evidentes de morte (rigidez cadavérica, livores e decomposição).
· Geralmente, o primeiro sinal de retorno da ressuscitação é uma contração diafragmática (“gasp”) seguida de vômitos.
· A hipotermia praticamente sempre está associada ao episódio, mesmo em países de clima mais quente, o que dificulta a percepção do pulso e dos sinais de atividade cardíaca com técnicas habituais não-invasi­vas.
· Paciente hipotérmico, principalmente nos primeiros 30 minutos após parada cardio-respiratória é muito sensível a movimentos, e susceptível a novos episódios de arritmias ou PCR. O seu manuseio deve ser feito com delicadeza e cuidado.
· Os resultados esperados do SBV são mais difíceis se temperatura corpórea < 32º C.
· Para constatar o óbito em paciente hipotérmico, reco­menda-se aquecê-lo até que se atinja uma temperatura corporal situada entre 30 e 34°. Ou seja, SBV não deve ser interrompido se temperatura inferior a 34 º C. “Ninguém está morto até estar quente”.
· Se não houver contra-indicação (PCR e TRM), o pa­ciente deve ser transportado em posição de decúbito la­teral direito (melhora da troca gasosa).
· 95% dos sobreviventes de graus 1 a 5 não sofrem seqüelas.